病历管理制度 病历管理制度基本要求

病例书写与管理制度有哪些内容

1、（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

2、压痛病历管理制度；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

3、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录病历管理制度的行为。病历书写的基本原则病历管理制度：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、．出院医嘱病历管理制度：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。

5、首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。

医疗机构档案管理制度

1、我国档案法对此有明确规定，具体可到当地医疗机构进行查询。法律依据：《中华人民共和国档案法》第十二条按照国家规定应当形成档案的机关、团体、企业事业单位和其他组织，应当建立档案工作责任制，依法健全档案管理制度。

2、法律依据：《医疗机构病历管理规定》第十条　门（急）诊病历原则上由患者负责保管。

3、医院病人住院档案一般保存三十年以上。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

4、因此，基层医院应该对档案管理部门的建立与完善，根据档案管理工作的现有制度进行集中统一管理的制度转变。

5、第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

国家规定病历多久归档

1、病历归档时间为3日归档。病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

2、法律分析：一般情况下实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

3、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后二十四小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

4、法律分析：3日归档。病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

5、这个一般应在3天内归档。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

6、一般情况下实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

医疗机构病历管理规定2022版

1、法律主观：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

2、(一)患者本人或者其委托代理人：(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。第八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

3、法律分析：第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

4、第一章　总则第一条　为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，制定本条例。第二条　本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。

5、第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。